sábado, 20 de junio de 2015

13 GENERALIDADES DE LAS ADICCIONES EN EL SER HUMANO

En los artículos previos hemos examinado la anatomía y la fisiología de los circuitos del sistema nervioso. Ahora examinaremos como es que algunas sustancias químicas capaces de realizar reacciones cruzadas con los receptores de neurotransmisión son capaces de alterar el estado homeostático de la mente. Analizaremos las razones fisiológicas de la dependencia a estas sustancias y también las consecuencias que tienen, no solo en el sistema nervioso, sino en otros sistemas de órganos. Posteriormente describiremos los efectos de algunas de las sustancias de abuso más comunes, para finalmente ofrecer una explicación de su existencia.

En términos básicos, las sustancias de abuso psicoactivo afectan específicamente la sinapsis neuronal, estimulando circuitos cerebrales en el tallo cerebral o el sistema límbico, todos relacionados con el sistema de recompensas del cerebro. Su efecto es poderoso y pueden alterar el estado de conciencia y emocional del individuo con independencia a sus interacciones socioafectivas. La mayoría de estas sustancias son liposolubles, por lo que pueden atravesar la barrera hematoencefálica con gran facilidad, y a diferencia de un neurotransmisor normal, también poseen un efecto endocrino, es decir, pueden transportarse por la sangre a grandes distancias sin que el cuerpo sea capaz de degradarlas rápidamente, a diferencia de los neurotransmisores que son degradados efectivamente por enzimas digestivas.


13.1 Origen de la dependencia a nivel molecular


Los efectos postsinápticos de una droga de abuso son variados: (1) estimulando la liberación de otros neurotransmisores por medio de proteínas G acopladas a receptores para la sustancia de abuso, (2) Inhibiendo la estimulación de algún grupo de neuronas por medio de la apertura de canales del ion cloro que hiperpolarzan la neurona o (3) inhibiendo las enzimas de reciclaje de los neurotransmisores, y en consecuencia amplificando los efectos de un determinado neurotransmisor. La degradación de los receptores es disparada por una prolongación del tiempo en que el complejo efector-receptor se mantiene unido, el receptor se endocita en una vesícula de tráfico celular, luego enviada al cuerpo neuronal donde es degradada.

La adicción se da cuando hay una dependencia a un estímulo, esta tiene varios orígenes simultáneos, pero por el momento nos enfocaremos en su naturaleza biológica a nivel molecular. En este orden de ideas, la dependencia se origina por la degradación de los receptores de membrana por exceso de estimulación de neurotransmisores. En el video vemos el caso de los opioides, sin embargo esta es una ruta de acción casi que universal para todas las drogas de abuso que crean una dependencia fisiológica. 

Cuando el ligando "molécula de abuso" se conecta con el receptor de siete pliegues membranales activa la proteína G. La sobre exposición o la prolongada unión con el neurotransmisor activan mecanismos homeostáticos que endocitan el receptor en una vesícula de transporte hacia el soma de la neurona donde es eliminado. Es posible que el cuerpo interprete la sobreexitación del receptor como un daño en sus mecanismo de afinidad y por eso lo degrade. Pero la consecuencia final es una menor cantidad de receptores y la necesidad de consumir más sustancia para obtener el estímulo al mismo nivel.


13.2 Síndrome de abstinencia y la dependencia

Las sustancias de abuso se distinguen de otras sustancias psicoactivas debido a tres factores clave: (1) el cuerpo se hace tolerante o inmune a su efecto, (2) y al mismo tiempo pierde la capacidad de generar el efecto natural con sus neurotransmisores nativos, y (3) los órganos generan efectos sobre las neuronas del dolor cuando se retiran las sustancias de abuso.

La tolerancia es una disminución progresiva en la efectividad de una sustancia de abuso a lo largo de una serie de administraciones, la tolerancia puede ser permanente o restaurarse después de un lapso de descanso. Cuando una persona cae en un ciclo de tolerancia, debe consumir una mayor cantidad para lograr el mismo efecto inicial.

La tolerancia puede ser cruzada, moléculas con estructuras similares pueden crear tolerancia entre sí, por ejemplo: el abuso de la codeína puede crear tolerancia moléculas semejantes como la morfina o la heroína.

La dependencia tiene una definición más compleja, pero la podemos clasificar en dos tipos, la dependencia fisiológica y la dependencia psicológica. En ambos casos se trata de fenómenos que provocan que la persona consuma la misma sustancia cada vez en mayores cantidades. La dependencia fisiológica también es conocida como el síndrome de abstinencia. El cuerpo constantemente reajusta los receptores para mantener una normalidad funcional, por lo que cuando una molécula de abuso es retirada del sistema se crea un desequilibrio que puede bloquear o estimular rutas del sistema nervioso que generalmente son interpretadas por el cerebro como dolor.

El asunto es que no es un dolor falso, parafraseando a Matrix: “tu cerebro lo hace real”, los circuitos estimulados por el síndrome de abstinencia son recíprocos, creando espasmos musculares que a su vez reenvían más señales de dolor, maros, jaquecas, vómitos entre otros. En consecuencia, el síndrome de abstinencia es extremadamente doloroso, e incluso puede llegar a ser mortal.

Los adictos graves a una sustancia la consumirán, no para sentir placer ya que serán muy tolerantes, sino para evadir el síndrome de abstinencia y los terribles dolores físicos que esto acarrea. Lo anterior es un caso común en drogas de abuso como la nicotina y la heroína; pero no tan claro en otras sustancias como la ayahuasca.

Más problemático es la dependencia psicológica. El síndrome de abstinencia se puede controlar médicamente, y a esto generalmente lo denominan limpieza. Sin embargo las drogas de abuso no solo estimulan los centros nerviosos del placer, esto se debe a que los circuitos emocionales también se encuentran vinculados al sistema límbico y al tallo cerebral, por lo que desarrollan una dependencia psicológica que no puede ser borrada de forma efectiva por tratamientos externos. El individuo mismo debe desarrollar conexiones psicológicas con su medioambiente, de forma que su tejido emocional vuelva a estar unido con su comunidad, en lugar de estar enfocado a lo que las moléculas de abuso pueden proporcionar.

La dependencia psicológica es mucho más ambigua y compleja, y es la razón por la cual muchas personas recaen en el consumo. Otra razón es que los receptores del cerebro y los circuitos nerviosos estimulados jamás recuperan totalmente su homeostasis normal, por lo que estos individuos siempre tendrán una sensación de carencia.


13.3 El placer y el comportamiento evolutivo

¿Que distingue un comportamiento adictivo, obsesivo de por ejemplo, el entrenamiento para alcanzar la maestría en una labor? En cualquiera de los casos el cerebro recibe neurotransmisores que estimulan los circuitos de recompensa y se estimula el sistema nervioso simpático “como en los deportes”.

Una respuesta a esto involucra la conexión que ocurre entre los comportamientos adaptativos, y la recompensa. Si un individuo involucra un comportamiento negativo para la supervivencia de su prole, y sus genes inducen la generación de neurotransmisores placenteros, las probabilidades de supervivencia serán muy bajas. Es como pensar en ratas que experimentan placer en observar el rostro de una serpiente, simplemente no funcionaria.

Los comportamientos adaptativos como: la ingesta de alimentos con alto contenido calórico, la reproducción sexual, la victoria en combate contra competidores y depredadores, o la mera expectativa durante la caza; se refuerzan si están enlazados a neurotransmisores relacionados al placer y además aumentan la probabilidad de supervivencia y reproducción de la población. De esta manera aseguramos almacenar suficiente grasa para el invierno, tener descendientes en gran número para afrontar la selección natural, desear la victoria ante los problemas y las dificultades, o meramente desear un objetivo con ambición.

Un comportamiento adictivo que mejora la integración del individuo con su sociedad, que mejora su respuesta ante sus responsabilidades cotidianas no se lo considera adictivo para nada. La adicción se señala en el momento en que la recompensa por comportamientos convenientes es secuestrada por comportamientos poco convenientes para la supervivencia y conexión social. En este sentido comportamientos que son vistos como “buenos” como ser muy trabajador, se los puede clasificar como adictivos si cortan las conexiones sociales, aislando al individuo de sus familiares y amigos llevándolo a un ciclo de depresión. El problema con las sustancias de abuso, es que la probabilidad de desconexión social es mucho más alto.

13.4 No por ser natural es bueno

La mayoría de las drogas de abuso se extraen o modifican a partir de sustancias generadas por plantas u hongos. Las plantas generalmente no excretan sus metabolitos finales, en lugar de ello se transforman en metabolitos secundarios y se almacenan en las vacuolas de forma tan densa que estos se solidifican formando cristales(Stern et al., 2008; Wayne, 2009). Estas moléculas son de gran importancia pues son la fuente de las propiedades farmacéuticas o alucinógenas de muchos vegetales, los cuales los emplean en sus relaciones de forrajeo (Hartmann & Ober, 2000; Launchbaugh, Provenza, & Pfister, 2001; Levin, 1976; Mithöfer & Boland, 2012).

En este sentido la relación de forrajeo es clave, pues se trata de sustancias que las plantas y los hongos emplean para defenderse de sus herbívoros respectivos, desorientándolos, para que los depredadores puedan atacarlos y así disminuir la cantidad de herbívoros que las lastiman.

Los seres humanos a lo largo de los milenios hemos aprendido a emplear ciertas cantidades de estas sustancias para nuestros propósitos, sin embargo jamás hay que olvidar que toda sustancia natural generalmente evolucionó como un veneno, y por lo tanto al consumirla en suficientes cantidades o mediante ciertas técnicas sus efectos peligrosos se hacen patentes.

13.5 Anhedonia

Es la incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades. Se considera una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros. Constituye uno de los síntomas o indicadores más claros de depresión, aunque puede estar presente en otros trastornos, como por ejemplo, en algunos casos de demencias (Alzheimer) y el trastorno esquizoide de la personalidad (Argyropoulos & Nutt, 2013; Olin et al., 2002).

Mientras que las primeras definiciones de la anhedonia enfatizan experiencia placentera, modelos más recientes han puesto de relieve la necesidad de considerar diferentes aspectos del comportamiento divertido, como la motivación o deseo de participar en una actividad («anhedonia motivacional»), en comparación con el nivel de disfrute de la actividad en sí misma («anhedonia consumatoria»). La cultura tiene una gran influencia. Una conducta puede ser aceptada por un grupo cultural y no ser bien vista por otro. Los factores biológicos son la causa principal donde se encuentran las influencias perinatales y la salud física. Es el médico el que determinará si es normal o anormal.

¿Por qué el drogodependiente, sea cual fuere su adicción, es incapaz de experimentar satisfacciones de baja estimulación? La contemplación, la intimidad, lo entrañable los percibe con aburrimiento ¿Por qué solo se sienten a gusto buscando y notando sensaciones intensas? El drogodependiente sobrelleva una vida extrema y vehemente, instalado en el bipolo placer-displacer sin transiciones intermedias: o se encuentra bajo los efectos agudos de la sustancia o sufre dramáticamente la ausencia de la misma y su imperioso deseo, oscilando desde la intoxicación a la insufrible abstinencia, desde el trance estimulativo o nirvánico al bajón deprivativo. 

En definitiva, apenas tiene épocas de estabilidad sin protagonismo de la sustancia por presencia o ausencia traumática de la misma. De hecho, cuando se rehabilita un adicto, una de sus afirmaciones más frecuentes es que la vida sin drogas es agobiante y vacua. El vacío emocional que deja como grave secuela la droga es uno de los handicaps más importantes para la recuperación. El drogodependiente debe aprender a encontrar satisfacción sin buscar la sensación (Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, & Fiore, 2004; Elman, Borsook, & Volkow, 2013; Panksepp, Knutson, & Burgdorf, 2002). Esto es causado precisamente por la degradación de los receptores de placer y/o de la destrucción del tejido especializado en la sensación del placer (Puig & Gutstein, 2017; Wise & Koob, 2014).

Estar inmerso en una depresión o en un estado de ansiedad hace que las cosas que usualmente nos hacían disfrutar, dejen de importarnos y de tener sentido para nosotros. Esto afecta, por ejemplo, a nuestro apetito y a las relaciones sexuales, pero lo que inmediatamente y de una manera especial se ven afectadas son las satisfacciones de tipo social. La persona deja de disfrutar de las relaciones sociales, huye de fiestas y de relacionarse con gente que no sea de su entorno más cercano, se vuelve huidiza y huraña. En psicología se han establecido dos tipos de cuestionarios para diagnosticar el grado de la anhedonia y sus causas, son las llamadas escalas de Chapman. (Chapman, Chapman, & Raulin, 1976; Chapman, Edell, & Chapman, 1980).

El primer cuestionario basa sus preguntas en la capacidad del paciente de obtener satisfacciones de tipo físico, el segundo cuestionario interroga acerca de la capacidad para tener satisfacciones de tipo social. El segundo cuestionario se ha revelado mucho más útil para el diagnóstico de la anhedonia y sus causas, de tal manera que a través de éste se han podido diagnosticar y observar el desarrollo de enfermedades como la esquizofrenia, también el cuestionario sobre insatisfacción social ha sido muy valioso para el estudio y tratamiento de trastornos como el autismo, que tiene como una de sus principales características la anhedonia social.


13.6 Negación

“Yo lo controlo” es una de las ideas más repetitivas que expresan los adictos cuando se los confronta con las decisiones y el estilo de vida que han decidido llevar, la negación de la adicción, o formalmente conocida como Sistema Delusional de la Adicción, es un mecanismo psicológico que le permite al adicto convivir con su vida en torno a la sustancia de abuso (Allan, 1997; Martínez-González, Vilar López, Becoña Iglesias, & Verdejo-García, 2016; Pickard, 2016; Rinn, Desai, Rosenblatt, & Gastfriend, 2002).

Este sistema psicopatológico forma el núcleo de la enfermedad de la adicción en su parte psicológica (MARTÍNEZ & AMAR, n.d.). Se compone de una serie de creencias, mecanismos de defensa, negación, autoengaño y otras distorsiones del pensamiento que en conjunto son conocidas como el Pensamiento Adictivo y que combinadas con las causas moleculares de la anhedonia hacen de la adicción una enfermedad tan difícil de combatir. Generalmente podemos clasificar el autoengaño del adicto en tres categorías principales:

13.6.1 Negación o Autoengaño 

Cuya función es la de separar al adicto de la conciencia de las consecuencias que la adicción tienen en su vida. De esta manera se reduce la ansiedad y además se protege el sistema adictivo, estableciéndose un equilibrio enfermo, del cual el adicto se mantiene atrapado, y que además es la razón por la que el adicto insiste en volver a usar aún luego de una crisis. A su vez la negación puede dividirse en varias subcategorías que pueden ser concomitantes:

13.6.1.1 Negación simple

La negación simple de las situaciones negativas producto de la adicción.

13.6.1.2 Minimización

Restarle importancia o significado a los eventos relacionados con las consecuencias de la adicción.

13.6.1.3 Racionalización

Asignar una razón lógica a algo que no la tiene o que és por naturaleza irrazonable.

13.6.1.4 Justificación

Justificar el uso en virtud de algo que ocurrió en el pasado o por la forma en que lo tratan o por cualquier otra condición existente en la vida del adicto.

13.6.1.5 Proyección

Ver en los demás los problemas que el adicto está pasando en su propia realidad, de modo que puede culpabilizar a otros de su problema. La corporización de esta categoría es señalar que la sociedad da legalidad a otros comportamientos adictivos, generalmente es una forma de falacia tu quoque, pues aunque es verdad que otras sustancias o comportamientos adictivos son legales, eso no quita el hecho de que un comportamiento adictivo es destructivo.

13.6.1.6 Futurización 

Salirse de la realidad presente y vivir en el futuro como una manera de no ponerse en contacto con su realidad presente. En este caso generalmente se corporiza en la expresión “lo puedo dejar cuando yo quiera, pero hoy no”.

13.6.2 Distorsiones del Pensamiento 

Propias de la adicción, son generadas por las creencias adictivas. La función de estas distorsiones es producir sufrimiento de modo que se justifique el uso de sustancias o conductas adictivas para "aliviar" ese dolor de manera enferma. Sumadas a la negación y el autoengaño, estas distorsiones tienden a facilitar el proceso adictivo y despegan al adicto de la realidad de sus enfermedad.

13.6.2.1 Catastrofización

Asignarle una categoría de catástrofe aún al más leve inconveniente de la vida personal. Es una manera de auto-sabotearse el crecimiento con el fin de justificar finalmente el uso. El adicto desarrolla una visión catastrófica que lo coloca en una actitud de víctima frente al mundo.

13.6.2.2 Mortificación

La preocupación constante ante cualquier problema hace de la vida cotidiana, una constante ansiedad y sufrimiento que se usan como justificativo para continuar el uso.

13.6.2.3 Rigidez

Dificultad para abrir la mente y considerar otros puntos de vista. El adicto se aferra a sus percepciones con una fuerza tal, que puede hacer la comunicación muy difícil, sobre todo en el área del uso y el comportamiento adictivo.

13.6.2.4 Control

El miedo es la emoción fundamental en la personalidad del adicto y para manejar ese miedo, que muchas veces es desproporcionado, el adicto desarrolla relaciones basadas en el control interpersonal. Esto causa dolor en las relaciones y muchas veces termina produciendo violencia.

13.6.2.5 Pensamiento Blanco y Negro

La incapacidad para ver los grises es muchas veces un fuerte componente de la mentalidad adictiva, dificultando la comprension mutua y animando a los juicios severos.

13.6.2.6 Impaciencia e Intolerancia

El adicto desarrolla una intolerancia marcada por situaciones que involucra incomodidad o es y más bien actúa por impulsividad siguiendo la regla de "quiero lo que quiero, cuando lo quiero y como lo quiero".

13.6.2.7 Soberbia y grandiosidad

La personalidad del adicto regresiona en cierta manera a la adolescencia, aflorando muchas veces conflictos no resueltos con la autoridad y, conducta de reto permanente. Esto se debe a una hipertrofia del ego como compensación al deterioro en la autoimagen que se produce por el impacto de la adicción en la vida de la persona.

13.6.3 Sistema de Creencias Adictivo

Todas estas distorsiones provienen del sistema de creencias adictivo que conforman la raíz del desorden adictivo en el plano mental. Para poder recuperarse de la adicción es necesario detectar y cambiar dichas creencias adictivas.

13.7 Mecanismos de consumo

Los peligros de cada sustancia de abuso no solo obedecen a la sustancia en sí, sino a los modos o mecanismos con los cuales las dosis de sustancia son ingresadas al cuerpo humano, de las cuales podemos señalar las siguientes (Ansel, Popovich, & Allen, 1995; Martínez Ruiz & Rubio Valladolid, 2002)


13.7.1 Ingesta por aparato digestivo de solidos o líquidos

En este caso la sustancia de abuso es consumida en una dilución líquida o semisólida. Por ejemplo la cafeína se puede diluir en diferentes líquidos, que dependiendo de la composición secundaria denominamos café, té o bebidas energizantes. Los componentes activos de la marihuana también se pueden diluir en agua u otras sustancias alimenticias como la harina para crear galletas o pasteles. 

Los efectos del consumo de sustancias en este mecanismo por lo general es lento y con una intensidad baja debido a que las sustancias deben atravesar los diferentes mecanismos de filtrado de toxinas del cuerpo, especialmente el hígado. Sin embargo algunas sustancias son capaces de saturar rápidamente la capacidad de filtro del hígado como en el caso del alcohol de bebida (Ferré & O’Brien, 2011; Pesta, Angadi, Burtscher, & Roberts, 2013).


13.7.2 Consumo de vapores de combustión

El principal problema con la combustión es el hecho de que al quemar materia orgánica compleja no solo se genera dióxido de carbono, sino muchos otros compuestos orgánicos altamente carcinógenos como el alquitrán, los toluenos y diversos óxidos del nitrógeno. 

Los vapores sin embargo son capaces de atravesar con mayor facilidad las mucosas olfativas y digestivas, lo cual hace que el impacto o efecto de la sustancia sea mayor y más rápido. El problema fundamental con este mecanismo de dosificación es el cáncer, ya que las sustancias producto de la combustión provocan o facilitan la mutación de las mucosas (Benowitz, 2008; Cecinato, Balducci, & Nervegna, 2009; Maertens et al., 2009; Marselos & Karamanakos, 1999; Tashkin, 1990, 2001).

El cigarrillo de nicotina es el más culpado, pero cualquier sustancia consumida por combustión generará los efectos carcinógenos, y de hecho un cigarro ilegal de marihuana tiene muchos más problemas dado que no posee los filtros, que están allí precisamente para intentar eliminar parcialmente los vapores tóxicos producto de la combustión de cualquier tipo de materia orgánica.

13.7.3 Inhalación no combustente

Consiste en aspirar o inhalar la sustancia por la mucosa nasal, ya sea en polvo o gas no generado por combustión, para aprovechar así la membrana de las paredes mucosas nasales en su absorción y paso al torrente sanguíneo. Inhalar una sustancia implica un riesgo relativamente menor a inyectarla debido a que la droga logra entrar en menor cantidad y con menor velocidad. 

En el caso de los estimulantes, esta vía de administración se asocia generalmente con la capacidad de desarrollar un patrón de consumo compulsivo debido a su rápida acción y aparente seguridad frente a las inyecciones. Compartir los utensilios para inhalar (popote, billete, etc.) puede tener las mismas implicaciones que compartir una jeringa, pues ambos objetos pueden transportar bacterias o virus como el VIH y Hepatitis C y, debido a la irritación de las paredes nasales en donde se generan microlasceraciones por las cuales pueden penetrar los patógenos. 

En el caso de los gases (óxido nitroso o gas de la risa y los productos opiáceos modernos como el Fentanyl en forma de gas) o los líquidos (cemento, resistol, gasolina, ether, la mona, nitritos en los poppers) se utilizan globos, bolsas, estopas, trapos o frascos en los cuales se puede transportar la sustancia y desde los cuales se inhalan las emanaciones gaseosas (Bonomo & Proimos, 2005; Neumark, Delva, & Anthony, 1998; Schütz, Chilcoat, & Anthony, 1994; Young, Longstaffe, & Tenenbein, 1999).

13.7.4 Transdérmica

También llamada transcutánea, esta vía consiste en aprovechar la permeabilidad de la piel para absorber la sustancia simplemente por frotarla en la superfcie de esta. El uso del LSD de esta manera puede ser peligroso porque es fácilmente absorbido y es altamente activo desde dosis muy pequeñas (30 microgramos). Esta ruta también se utiliza para tratamientos hormonales con cremas con esteroides y otras hormonas (Granger & Simon, 1992; Prausnitz & Langer, 2008; Shah, Maibach, & Jenner, 1993; Tiffany, Cox, & Elash, 2000).

13.7.5 Rectal o vaginal

Con esta ruta se aprovechan las membranas y los vasos sanguíneos del interior de estas zonas. Quien consume la sustancia introduce la dosis al interior del recto o de la vagina y espera alrededor de 45-60 minutos para que se absorba completamente. Esta vía de administración es similar en tiempo a la ingesta, pero al no haber jugos gástricos presentes, la sustancia no se descompone ni se reduce su concentración por lo que el efecto puede ser más intenso. Sin embargo muchas sustancias provocan irritaciones y en ciertos casos pueden llegar a presentarse infecciones vaginales o en las vías urinarias (Richardson & Illum, 1992).


13.7.6 Sublinguial

Que consiste en colocar la sustancia debajo de la lengua y dejar que se absorba. En este lugar existen vías que transportan directamente la sustancia absorbida al torrente sanguíneo por lo que su utilización es común para diversos medicamentos pero también para usos tradicionales como el de la hoja de coca y el
tabaco mascado (Mei, Zhang, & Xiao, 2010).

13.7.7 Inyecciones

Es la más peligrosa ya que cada vez que se rompe la barrera protectora de la piel, se abre la puerta a patógenos externos al organismo que pueden provocar infecciones, abscesos, coágulos y otras complicaciones fisiológicas. Además, es la ruta de consumo más vinculada con la muerte por sobredosis (Bourgois & Schonberg, 2007; Vitellone, 2015). 

Es necesario siempre usar equipo estéril y cuidar mucho la limpieza utilizando algodón con alcohol para limpiar la zona donde se aplicará la inyección antes y después (Chaisson et al., 1989; Kerr, Tyndall, Li, Montaner, & Wood, 2005; Watters, Estilo, Clark, & Lorvick, 1994). Es posible utilizar diferentes tipos de agujas y jeringas para llevar la sustancia a distintos tejidos y profundidades. A continuación se presenta una clasificación de acuerdo al lugar en el que se libera la dosis inyectada:

13.7.7.1 Subcutánea

Es la menos común y consiste en utilizar una aguja muy delgada para atravesar únicamente las capas superiores de la piel y liberar la sustancia en la capa de tejido graso que se encuentra debajo de la piel pero por encima del músculo. No hay mucha irrigación sanguínea así que se absorbe lentamente. Sin embargo no se pueden utilizar volúmenes grandes ni líquidos muy viscosos.

13.7.7.2 Intramuscular

Se utiliza una aguja mucho más gruesa y larga para atravesar todas las capas de la piel y el tejido graso y entrar en el músculo. También tiene una absorción lenta pero se puede introducir un mayor volumen, el líquido inyectado puede ser más denso y el movimiento del músculo puede ayudar a que se absorba más rápido.

13.7.7.3 Intravenosa

Se trata del tipo de inyección más riesgoso tanto por el impacto de la sustancia como por la velocidad de su efecto. Para lograr una inyección intravenosa se utilizan agujas muy delgadas (generalmente de insulina) para perforar la pared de una vena e introducir la sustancia directamente en el torrente sanguíneo. Para ello, es necesario filtrar muy bien el líquido y tener mucho cuidado con la dosis ya que esta es la vía que logra llevar la sustancia al cerebro en el menor tiempo.

13.8 Relevancia social

La mayoría de las personas no usa drogas ilícitas y entre quienes llegan a probarlas, sólo una fracción desarrollará patrones de dependencia. Sin embargo, el consumo abusivo de drogas constituye un serio problema de salud para muchas personas en las Américas. Es particularmente importante destacar que el inicio temprano del consumo está asociado con un mayor riesgo de dependencia y de otros problemas. Uno de los principales desafíos es prevenir el uso y retrasar el inicio del consumo entre los jóvenes (Buvinic, Morrison, & Orlando, 2005; Concha, 2002; Hopenhayn, 1997; Peruaga, Rincón, & Selin, 2002).

El consumo de drogas, incluyendo el alcohol, produce mayores niveles de mortalidad y discapacidad en el Hemisferio que en el resto del mundo. Es un factor de riesgo importante en el caso de sesenta enfermedades y lesiones asociadas a accidentes y violencia. El consumo de drogas en el Hemisferio es muy variable entre los países, tanto en términos de la magnitud del uso, como del tipo de sustancia. Esta variabilidad genera importantes interrogantes, tales como si el Hemisferio está frente a un solo problema de drogas o a diferentes problemas y, consecuentemente, cuál o cuáles deberían ser las mejores políticas para enfrentarlos (Buvinic et al., 2005; Concha, 2002; Hopenhayn, 1997; Peruaga et al., 2002).

La marihuana es la droga ilícita de mayor consumo en el mundo, y uno de cuatro usuarios se encuentra en el continente americano. Si bien es una droga asociada con menor mortalidad que muchas otras sustancias, la marihuana presenta riesgos para la salud, especialmente para los usuarios adolescentes cuyos cerebros están aún en desarrollo El consumo de la cocaína está en aumento en algunas regiones del Hemisferio. Sus formas fumables se han constituido en un problema de salud pública en varios países de América del Sur Argentina, Brasil, Chile y Uruguay), particularmente cuando se trata de los grupos vulnerables marginados. El consumo de heroína es mucho menos común en América Latina y el Caribe, y la mayoría del consumo se concentra en Estados Unidos, Canadá y México. Sin embargo, se está convirtiendo en tema de preocupación para otros países, como Colombia y la República Dominicana, en los cuales debieran buscarse las alternativas sanitarias que han probado ser más eficaces en países donde el problema tiene una historia más larga (Buvinic et al., 2005; Concha, 2002; Hopenhayn, 1997; Peruaga et al., 2002).

Drogas sintéticas como los estimulantes de tipo anfetamínico tienen una alta prevalencia de consumo en Canadá y Estados Unidos. El consumo de sustancias tipo éxtasis es cada vez más común en la población joven de muchos otros países del Hemisferio. El consumo de alcohol por estudiantes secundarios es un problema en todo el Hemisferio, y el consumo excesivo y compulsivo es de particular preocupación. Aun cuando el consumo de alcohol sea legal para los adultos, el uso de esta sustancia en menores corresponde a uso nocivo. Según estudios epidemiológicos realizados en el Caribe y América del Sur, la prevalencia de consumo en el último mes en estudiantes secundarios es superior al 50% en algunos países. En cuanto a la respuesta, se debe considerar que los programas de prevención escolares o de persuasión deben acompañarse con otras medidas que regulen la disponibilidad y que vinculen a las familias o establezcan lazos con políticas comunitarias. Todo lo anterior implica que los países deben priorizar esta estrategia destinando los recursos necesarios para su adecuada implementación y evaluación (Buvinic et al., 2005; Concha, 2002; Hopenhayn, 1997; Peruaga et al., 2002).

Por otro lado, el tratamiento de problemas relacionados con el uso de sustancias debe ser parte de un proceso continuo, que involucre todos los niveles de la red asistencial, con especial énfasis en la detección temprana e intervenciones breves en el primer nivel de atención. Las intervenciones deben contar con base científica y efectividad probada. Deben estar a cargo de personal calificado y cumplir con estándares de calidad. La salud mental es un importante factor de riesgo para el desarrollo de dependencia de las drogas. Sin embargo, muchos países carecen de servicios adecuados o suficientes recursos humanos en este ámbito de la salud. Es importante, por lo tanto, reconocer que estamos frente a una enfermedad crónica que debe ser tratada como tal, con pleno compromiso de las estructuras sanitarias y respeto por los derechos de los pacientes. Para la implementación de políticas eficaces de salud pública y su correspondiente evaluación, se requiere información actualizada, en cantidad necesaria y de calidad. Sin embargo, son pocos los países que invierten en este ámbito. Es preciso que se fortalezcan los sistemas de información que permitan hacer un debido monitoreo del problema de las drogas y también que se financie la investigación para abordar el problema de manera más eficaz; del mismo modo, se debe invertir en capital humano y en infraestructura (Buvinic et al., 2005; Concha, 2002; Hopenhayn, 1997; Peruaga et al., 2002).

En Estados Unidos y Canadá, los derivados de opioides (empleados principalmente como analgésicos), los tranquilizantes y sedantes (especialmente las benzodiacepinas) y los estimulantes (como el metilfenidato o la dextroanfetamina) son los fármacos de mayor uso indebido. En el resto de los países, esta situación es menos clara, en parte por una ausencia de información que describa el fenómeno correctamente (Buvinic et al., 2005; Concha, 2002; Hopenhayn, 1997; Peruaga et al., 2002).

13.9 Impacto en Bogotá Colombia

Los colombianos nos los encontramos a diario en cualquier calle, y pocos podrían decir sin mentir, que, cuando menos, su presencia no los molesta. Su número se ha multiplicado en las últimas décadas, amarrado al aumento del consumo interno de droga, pero los ojos del país solo se vinieron a fijar en lo que representan en mayo pasado, cuando la toma de las autoridades al sector del ‘Bronx’, en Bogotá, mostró el oscuro mundo al que están sometidos. La expresión políticamente correcta para llamarlos es ‘habitantes de calle’, pero lo usual es que les digan indigentes y, cómo no, ‘desechables’. Desechables para la mayoría, menos para mafias locales que tienen amarrado a ellos un millonario mercado y, a la vez, mano de obra barata para sus negocios ilegales (Justicia, 2016).

Censos que las fuentes en todo el país califican como precarios hablan de al menos 40.000 personas en condición de indigencia extrema. Representan, en conjunto, una población superior a la del casco urbano de Leticia, la capital del Amazonas, y más allá de las apariencias gira a su alrededor una danza de millones de pesos. (Lea también: Fiscalía confirma nuevo hallazgo de restos humanos en el 'Bronx'). La mayoría de ellos puede caminar 7 kilómetros a diario –escarbando en la basura en busca de reciclaje– y aguantar un día sin mayor bocado, pero no resiste más de tres horas sin el humo de una ‘bicha’ o una ‘pipa’ de PVC con basuco, la droga más barata y más contaminada de las calles (Justicia, 2016).

Son 40.000 potenciales compradores de todo tipo de alucinógenos que mueven un mercado que se tasa por ‘bombas’ (10 dosis de basuco) que se compran en las ollas a 10.000 pesos; bolsas de ‘sacol’ (pegante) a $ 500 o ‘diablos’ (mezcla de basuco y marihuana) que se consiguen por 2.000 pesos. Una dosis se puede pagar con monedas, pero cuando se suman las que les venden a diario la cuenta se hace en cientos de millones de pesos. Habitantes de calle que hablaron con EL TIEMPO coincidieron en que consumen un promedio de 10 ‘bichas’ de basuco al día, pero hay quienes llegan a las 25. Esa es la razón por la que en todas las ciudades las bandas se disputan a muerte ese mercado cautivo de la indigencia (Justicia, 2016).

En Medellín, por ejemplo, los ‘combos’ ganan por lado y lado. Así, les cobran vacuna por dejarlos dormir en las aceras (entre 500 y 800 pesos diarios), pero también les prohíben comprar a redes que no sean las suyas. Si se tiene en cuenta que en esa capital hay unos 3.500 habitantes de calle y que, según las autoridades, el 95 por ciento tiene problemas de adicción, ese negocio movería más de 30 millones de pesos al día. Y en todo el país la cifra podría estar entre los $ 300 y $ 400 millones diarios, tan solo en el target de los que, supuestamente, no tienen cómo pagar por nada. La plata que puede recibir en un día normal alguien de la calle sorprende, y eso hablando de actividades legales. Así, una noche de reciclaje puede dejar ingresos por 60.000 pesos; cuidar carros, entre 20.000 y 30.000; y pedir limosna, entre 70.000 y 150.000 pesos en las esquinas más concurridas de las grandes ciudades (Justicia, 2016).

Los golpes de las autoridades contra las ollas más grandes del país, empezando por el ‘Bronx’, tienen patas arriba el mercado de los narcóticos. Así, de la venta abierta que se realizaba en algunas calles dominadas por el hampa se ha pasado a situaciones en las que los dueños de la droga, usualmente bandas locales, tienen que salir a buscar a sus clientes. (Además: Lo que viene después de seis meses de la intervención al 'Bronx'). El secretario de Seguridad de Medellín, Gustavo Villegas, dice que hoy en esa ciudad el 60 por ciento de los expendedores son ambulantes y que, literalmente, persiguen a sus antiguos clientes para mantener su negocio boyante (Justicia, 2016).

En Bogotá, la primera estrategia que usaron los ‘ganchos’ –capos de las ollas– fue utilizarlos para generar una crisis de seguridad en sectores céntricos y forzar a la Alcaldía Mayor y a la Policía a desistir del plan de demoler el ‘Bronx’. No lo lograron, pero siguen acechando. Algunos de los habitantes de calle que decidieron acogerse a los programas de recuperación que el Distrito abrió simultáneamente con la intervención aseguran que han visto cerca de los centros a jíbaros que incluso les dan dosis gratis (Justicia, 2016).

Y no se trata solo de mantener la venta de alucinógenos. En todo el país, ellos son usados para transportar todo tipo de sustancias ilegales, empezando por la droga. “Les pagan por llevar cargamentos de un sitio a otro, pero también les pagan con dosis por lo que han robado. Parte de ese pago lo revenden en los barrios y ese es uno de los factores que han disparado el microtráfico en el país”, dice una alta fuente de la Fiscalía. También los están usando como ‘campaneros’ y hasta les dan celulares para que avisen de cualquier movimiento inusual en los barrios. “Para no ‘boletearse’ tanto e intentar manejar un bajo perfil, las bandas les entregan pequeños paquetes de droga que ocultan entre sus prendas y sacos para transportar a pie por extensos recorridos, reciben diariamente dosis mínimas de droga que los mantienen en el vicio”, insistió una fuente policial en Bucaramanga. Rubén Darío, un hombre de 31 años que ha vivido casi toda su vida en la calle y que se define como ‘lujero’ (así les dicen a los que se roban partes de carros), lo explica así: “A uno de ‘ñero’ nadie se le arrima, ni la Policía” (Justicia, 2016).

El transporte de droga no deja de ser para ellos una actividad riesgosa. No tanto por la posibilidad de que sean detenidos, sino porque los dueños de la carga no aceptan excusas y si no la entregan tienen que pagarla de alguna manera. El pago puede ser un asalto, llevar la carta para una extorsión o incluso un asesinato. Fernando, un antiguo sicario del sector de El Cartucho en Bogotá que terminó en la indigencia, dice que su ‘negocio’ se dañó en parte porque a los habitantes de calle los usan también para atentados y ajustes de cuentas, y que les pagan entre 100.000 y 200.000 pesos por “hacer un trabajo por el que antes se cobraban 15 millones”: “Los buscan porque vestidos así, mugrosos, pueden pasar cerca de la gente. Los contratan para echarle pegante a alguien en el pelo o para pegarle una ‘cascada’ ” (Justicia, 2016).

Una encuesta del Distrito del 2015 les preguntó a 4.000 habitantes de calle por situaciones de violencia en las que hubieran estado involucrados. El 52 por ciento admitió haber cometido hurtos y atracos; el 49,41 %, lesiones personales; el 28,54 %, heridas graves; el 25,08 %, estafas; el 22,56 %, amenazas; un 8,52 % homicidios; un 7,48 %, cobro de vacunas; un 2,2, violaciones, y el 1,34 por ciento, secuestros. En Bucaramanga, ‘Muelón’, quien hasta hace tres meses deambulaba por las calles del norte de la ciudad, le dijo a EL TIEMPO que perdió la cuenta del número de personas que robó durante 25 años. Este hombre de 53 años de edad, de tez delgada, con la dentadura incompleta y con numerosas cicatrices producto de heridas con navajas y picos de botella, narró que con cuchillo en mano y hasta con revólver asaltó a muchos transeúntes desprevenidos. En su haber registra 17 entradas a la cárcel Modelo, 2 a la cárcel del mismo nombre en Bogotá y 2 más a un reclusorio de Barranquilla. “Sé de muchos que como yo siguen en la calle y roban todos los días para comprar droga, porque la comida se consigue fácil con la gente y fundaciones que ayudan a los que como yo cayeron en el mundo de las calles”, asegura (Justicia, 2016).

La delincuencia asociada al consumo de drogas tiene en esta población índices mucho más altos que en otros grupos de adictos. Este factor es clave para explicar la millonaria rentabilidad que deja hoy el microtráfico, hasta niveles del 2.400 por ciento en algunas ciudades, según un reciente estudio de Planeación Nacional. La razón es sencilla: las bandas que venden la droga les reciben a los habitantes de calle, a precios irrisorios, lo que traigan, desde material reciclado hasta objetos robados de todo tipo. En Bogotá, aunque las ollas más famosas son las de El Cartucho, el ‘Bronx’ y San Bernardo, hay otras no menos activas. En el extremo occidente de la ciudad, cerca del humedal de Jaboque, hay una que tiene años y a dónde llegan los que tienen algo que canjear por droga. (También: A bala, mafias del 'Bronx' se iban a tomar San Bernardo) “Allí cambiábamos lo que lleváramos por ‘bichas’: desde unos zapatos ‘sanos’, un pantalón, herramientas, hasta el lujo de un carro. Cualquier cosa que se pudiera vender servía para la ‘soplada’. Por unos ‘pisos’ completos –así le llama a las zapatillas– me daban 5.000 pesos”, le dijo a este diario un habitante de calle. En ese lugar, a dónde aún no entran las autoridades, hay dos grandes ‘ganchos’. Uno lo lideran dos mujeres y el otro es llamado ‘los Paisas’. Allá, dice la fuente, sigue habiendo casas donde “dan fuego” (ofrecen la droga y el sitio para consumirla) (Justicia, 2016).

La historia se repite en todas las ciudades, y tiene temporadas. En medio de su adicción, los habitantes de calle terminan convertidos en una especie de zombis del delito. “En su mayoría son personas enfermas, consumidoras. Eso los hace proclives a que se aprovechen de ellos”, dice el general Nelson Ramírez, comandante de la Policía Metropolitana de Cali. En esa capital las bandas organizadas que se dedican al robo de cableado y tapas de alcantarilla los subcontratan para que arriesguen su vida por esos elementos, a cambio de unos pocos pesos o de algunas papeletas. Eso le pasó a un reciclador que murió electrocutado cuando intentaba hurtar cable de una red pública en noviembre pasado. Como las autoridades de todo el país han tomado medidas para proteger ese material y han terminado por cambiar las tapas de alcantarilla por otras no metálica, ahora la modalidad que usan es robarse las rejas de antejardines (Justicia, 2016).

En Cali, la Policía ha detenido en lo que va de este 2016 por robo de cableado a 56 personas. El año pasado fueron 64. De ese número, más del 90 por ciento corresponde a miembros de bandas delincuenciales. Los habitantes de calle figuran en una pequeña proporción y lo hacen, sobre todo, para tener dinero para el consumo. Esas bandas, según la Policía, los contactan para identificar los sitios para posibles hurtos y en otros casos, para ir sacando pedazos de material, como ocurrió el mes pasado con la destrucción del monumento de Héctor Lombana, hecho en cuarzo y pizarra, en plena avenida sexta. En la capital del Valle el robo de tapas de alcantarillas se viene frenando porque se están reemplazando por las de corcho y quitar alguna requiere herramientas específicas. Los mayores robos ocurrieron en el 2011, con pérdidas de 2.000 unidades por valor de 500 millones de pesos. El negocio resultaba atractivo porque el kilo costaba en el mercado clandestino alrededor de $ 6.500; cuando lo compran las fundidoras supera los 30.000 y 40.000 pesos. Para Emcali, la reposición de una sola tapa costaba hasta 330.000 (Justicia, 2016).

Desarticular esas organizaciones que se aprovechan de su adicción es una de las claves para empezar a controlar el creciente problema de la indigencia en el país. Pero, agrega la secretaria de Integración Social de Bogotá, María Consuelo Araújo, esa es la mitad de la tarea. Asegura que hay que persistir en los programas tanto para sacarlos de la droga como para ofrecerles verdaderas oportunidades para recuperar sus familias, su trabajo y la dignidad. (También: Capturan a integrantes de mafia del 'Bronx' con 10.000 dosis de bazuco) De 2.050 personas que salieron del ‘Bronx’ y fueron atendidos en el operativo conjunto de la Alcaldía Mayor, Bienestar Familiar, Fiscalía, Policía y la Secretaría de Seguridad, hay 550 que se mantienen en el proceso de rehabilitación. “En la medida que no nos fortalezcamos en la prevención en el consumo de drogas no vamos a hacer nada”, advierte (Justicia, 2016).


13.10 Los colegios colombianos

El 72 por ciento de los estudiantes de seis colegios públicos de Bogotá consultados en medio de una investigación de la Universidad de La Sabana ha consumido o consume alcohol; el 43 % fuma cigarrillo; el 11 % marihuana; el 7 % aspira inhalantes; el 6 %, ácido LSD, y el 4% inhala cocaína, prueba éxtasis o consume bazuco. Las alarmantes estadísticas fueron reveladas por 1.600 estudiantes, hombres y mujeres, de sexto a once de bachillerato, entrevistados por Ángela Trujillo y Diana Obando, profesoras de la Facultad de Psicología de la Universidad de la Sabana, en un estudio que además evidencia que algunas conductas antisociales se relacionan directamente con el consumo de estupefacientes. Esta investigación, desarrollada en 2014 y conocida en exclusiva por EL TIEMPO, se da a conocer una semana después de que Santiago Isaac Sánchez, un joven de 14 años, perdiera la vida al consumir una mezcla de droga, licor y polvo de extintor en las instalaciones del colegio distrital Marco Fidel Suárez, en el barrio El Tunal (ELTIEMPO.COM, 2015; López-Quintero & Neumark, 2012; Mejía & Gómez, 2005; Wiesner & Peñaranda, 2002)

El incidente, que dejó intoxicados a otros 21 alumnos, prendió las alarmas sobre la realidad del consumo de drogas en los jóvenes estudiantes y las redes delincuenciales de microtráfico que acechan a los colegios públicos. Según la investigación de la Universidad de La Sabana, a los 14 años, la misma edad de Santiago Isaac, los estudiantes de colegios públicos de Bogotá inician a experimentar con la marihuana y el alcohol, las dos sustancias que más consumen los niños y adolescentes junto a los ácidos, la cocaína, el éxtasis y el bazuco (ELTIEMPO.COM, 2015; López-Quintero & Neumark, 2012; Mejía & Gómez, 2005; Wiesner & Peñaranda, 2002).

En su orden y en números, el estudio indica que las sustancias más comunes son el licor (53%); el cigarrillo (14%); la marihuana (6%); los inhalantes (bóxer, dick, productos de limpieza, entre otros); el ácido LSD (4%), y el bazuco, el éxtasis y la cocaína (3%). Estas cifras hacen referencia al consumo que habían hecho los entrevistados en los últimos 30 días a partir del momento en que se realizó la encuesta”, dijeron las investigadoras. Según la investigación, los niños no solo consumen por primera vez alcohol entre los 12 y 13 años, sino que comienzan a hacerlo de manera permanente, por lo menos una vez a la semana, a partir de los 14. En el estudio se evidencia que el cannabis es la droga de más fácil acceso dentro y fuera de la institución educativa”, advierten Obando y Trujillo (ELTIEMPO.COM, 2015; López-Quintero & Neumark, 2012; Mejía & Gómez, 2005; Wiesner & Peñaranda, 2002)

La investigación de la Sabana muestra claramente que el consumo de alcohol y drogas es la puerta de entrada para los jóvenes a conductas delictivas como conflictos, robos, agresiones y arrestos. Las expertas afirmaron que fumar, tomar trago y probar otras sustancias psicoactivas tiene una relación directa con la presencia de comportamientos antisociales. “Especialmente se encontró que el consumo de marihuana está relacionado con la conducta de pertenecer a una pandilla”, dijeron. El 31 % de los consultados señaló que ha participado en el robo simple a tiendas o supermercados. Y de ahí en adelante, confesaron otros delitos: daño a propiedad ajena como hacer grafitis, pinchar un carro o romper una ventana (22 %); haber sido suspendido del colegio (16 %); agresiones a otras personas (14 %); robos de objetos de mayor valor (14 %); haber sido arrestado (9 %); pertenecer a una pandilla (7 %),  y vender drogas ilegales (5%) (ELTIEMPO.COM, 2015; López-Quintero & Neumark, 2012; Mejía & Gómez, 2005; Wiesner & Peñaranda, 2002)

De acuerdo con la investigación, el principal factor de riesgo que se asocia con el consumo de drogas y el desarrollo de conductas antisociales es el desinterés que tienen los padres en saber en dónde y en qué andan sus hijos. En ese sentido, el 50 % de los jóvenes respondió que a sus familiares no les interesa sus actividades o se muestran permisivos ante las acciones que realizan, así estas sean ilegales o pongan en riesgo su integridad y seguridad. Ante esto, el estudio plantea a las autoridades soluciones que aborden de manera integral todos los ambientes en los que los jóvenes y niños conviven. Concretamente, piden implementar planes de prevención y de intervención que involucren a estudiantes, instituciones educativas y padres de familia que impacten a largo plazo. (ELTIEMPO.COM, 2015; López-Quintero & Neumark, 2012; Mejía & Gómez, 2005; Wiesner & Peñaranda, 2002)


13.11 Otros comportamientos adictivos

Dado que el cuerpo produce sus propias sustancias adictivas que dependen de los sentidos y del comportamiento, es particularmente evidente que pueden existir otros mecanismos que generan adicciones.

Los comportamientos adictivos se relacionan con actividades, objetos, comportamientos o sustancias que generalmente no se considerarían adictivos. La adicción se señala en el momento en que dichos comportamientos empiezan a obstruir los lazos sociales y las responsabilidades cotidianas, o hacen daño en nuestra anatomía y fisiología.

Por lo general los comportamientos adictivos crean una dependencia psicológica de forma exclusiva pero no necesariamente anhedonia, a diferencia de las sustancias adictivas que crean una dependencia tanto psicológica como fisiológica. Sin embargo de los dos mecanismos de dependencia, la psicológica es la más difícil de curar ya que sus causas son el inicio mismo del comportamiento adictivo.

Las adicciones se consideran como un tipo de compulsión, es decir, comportamientos sobre los que se tiene poco o ningún control, pero caracterizado por refuerzos principalmente positivos “dependencia psicológica” y en algunos casos negativos “síndrome de abstinencia”. Las compulsiones en general se realizan sin tener en cuenta la recompensa o negatividad del comportamiento.

La compulsión relacionada al síndrome obsesivo-compulsivo y las adicciones comparten rutas nerviosas comunes ubicadas en los circuitos de recompensa del cerebro, señalados de forma concreta en el núcleo Accumbens.


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